Профилактика вби – внутрибольничных инфекций

Внутрибольничная инфекция: возбудители, формы, меры профилактики

Содержание:

Внутрибольничной инфекцией (ВБИ, нозокомиальной инфекцией) называют любое инфекционное заболевание, заражение которым произошло в лечебно-профилактическом учреждении. С середины 20-го века ВБИ представляют собой серьезнейшую проблему здравоохранения различных стран мира.

Возбудители их имеют ряд особенностей, благодаря которым они успешно живут и размножаются в больничной среде. По официальным данным ежегодно в РФ до 8% пациентов заражаются нозокомиальными инфекциями, что составляет 2-2,5 миллиона человек в год.

Однако, статистический метод учета несовершенен и ряд исследователей считает, что реальная заболеваемость в десятки раз превышает заявленную.

Понятие нозокомиальная инфекция объединяет под собой большое количество различных заболеваний, что приводит к трудностям в ее классификации. Общепринятыми подходами к делению ВБИ являются этиологический (по возбудителю) и по локализации процесса:

Этиологические группыЛокализация инфекционного процесса
Сальмонеллез; Стафилококковая инфекция; Корь; Вирусный гепатит; Синегнойная инфекция;Анаэробная инфекция и другие. Инфекция дыхательных путей; Кишечная инфекция; Раневая инфекция; Инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки;Бактериальный эндокардит и другие.

Возбудители

Причинами внутрибольничной инфекции становятся бактерии, вирусы и грибки. Лишь незначительная часть из них относится к патогенным микроорганизмам, гораздо большее значение имеют условно-патогенные микроорганизмы.

Они обитают на коже и слизистых человека в норме, а болезнетворность приобретают только при снижении иммунной защиты. Иммунитет слабо реагирует на присутствие условно-патогенной флоры в организме, так как ее антигены привычны ему и не вызывают мощной выработки антител.

Нередко возбудители формируют различные ассоциации из нескольких видов бактерий, вирусов, грибков.

Список возбудителей ВБИ беспрестанно растет, на сегодняшний день наибольшую значимость имеют следующие виды:

Перечисленные микроорганизмы обладают одним из механизмов широкого распространения и высокой заразности.

Как правило, они имеют несколько путей передачи, некоторые способны жить и размножаться вне живого организма. Мельчайшие частицы вирусов легко разносятся по лечебному учреждению через вентиляционные системы и в короткие сроки заражают большое количество людей.

Скученность, близкий контакт, ослабленные больные – все эти факторы способствуют возникновению вспышки и поддерживают ее длительное время.

Бактерии и грибки менее заразны, но они чрезвычайно устойчивы во внешней среде: не поддаются действию дезинфицирующих средств, ультрафиолетового облучения.

Некоторые из них формируют споры, которые не погибают даже при длительном кипячении, замачивании в дезинфектантах, замораживании.

Свободноживущие бактерии успешно размножаются во влажных средах (на раковинах, в увлажнителях, емкостях с дезсредствами), чем долго поддерживают активность очага внутрибольничной инфекции.

Эпидемиологический процесс

Источники инфекции – это больные люди и бессимптомные носители возбудителя.

Чаще всего они встречаются среди пациентов, несколько реже – среди персонала и крайне редко источником становятся посетители стационара.

Роль последних невелика в связи с ограничением посещений стационара, организации мест для встречи в фойе, а не в больничных палатах. Передача возбудителей происходит различными путями:

а) Естественные пути распространения:

  • Горизонтальные:
    1. фекально-оральный;
    2. контактный;
    3. воздушно-капельный;
    4. воздушно-пылевой;
    5. пищевой.
  • Вертикальный – через плаценту от матери к плоду.

б) Искусственные (артифициальные) пути распространения:

  • Ассоциированный с парентеральными вмешательствами (инъекциями, переливанием крови, пересадкой органов и тканей).
  • Ассоциированный с лечебными и диагностическими инвазионными процедурами (искусственная вентиляция легких, эндоскопическое обследование полостей организма, лапароскопическое вмешательство).

По частоте возникновения вспышек внутрибольничной инфекции лидируют:

  1. Родильные дома;
  2. Хирургические стационары;
  3. Отделения реанимации и интенсивной терапии;
  4. Терапевтические стационары;
  5. Детские отделения.

Структура заболеваемости зависит от профиля стационара. Так, в хирургии на первое место выходят гнойно-септические инфекции, в терапии – инфекции дыхательных путей, в урологических стационарах – инфекции мочевыделительной системы (в связи с применением катетеров).

Инфекционный процесс развивается при наличии у пациента отягощающих его состояние болезней. Выделяют группы больных, восприимчивых к возбудителям ВБИ:

  • Новорожденные;
  • Пожилые люди;
  • Истощенные;
  • Больные с хронической патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли);
  • Длительно получающие антибиотики и антацидные средства (снижающие кислотность желудочного сока);
  • ВИЧ-инфицированные;
  • Люди, прошедшие курс химио-/лучевой терапии;
  • Пациенты после инвазивных манипуляций;
  • Больные с ожогами;
  • Алкоголики.

Заболеваемость ВБИ вспышечная или спорадическая, то есть, возникает один или несколько случаев болезни одновременно. Заболевших связывает нахождение в одном помещении, применение общего инструментария, совместное употребление больничной пищи, использование общей санитарной комнаты. Сезонность у вспышек отсутствует, они регистрируются в любое время года.

Профилактика ВБИ

Профилактика ВБИ – это наиболее эффективный способ решения проблемы. Для лечения нозокомиальной инфекции необходимы самые современные антибиотики, к которым микроорганизмы не успели выработать резистентность. Таким образом, антибактериальная терапия превращается в бесконечную гонку, в которой возможности человечества весьма ограничены.

Самым важным звеном в предотвращении распространения госпитальных штаммов являются специалисты со сертификатом «сестринское дело».

Средний медицинский персонал принимает непосредственное участие в уходе за пациентами, проведении инвазивных манипуляций, дезинфекции и стерилизации объектов больничной среды.

Только неукоснительное соблюдение санитарных правил в лечебных учреждениях существенно снижает частоту вспышек нозокомиальной инфекции.

К мерам профилактики относятся:

  1. Выявление и санирование больных/носителей внутрибольничной инфекции;
  2. Разделение «чистых» и «грязных» потоков в приемных отделениях, перевязочных и операционных;
  3. Строгое соблюдение санэпидрежима;
  4. Применение в лечебных учреждениях приточно-вытяжной вентиляции с антибактериальными фильтрами;
  5. Тщательная обработка инструментария, аппаратуры, поверхностей с использованием механических, физических и химических способов обеззараживания;
  6. Рациональное применение антибиотиков.

С развитием фармацевтической и химической промышленности проблема внутрибольничных инфекций приобрела невероятный размах. Неадекватное назначение антибиотиков, применение все более мощных дезинфектантов в избыточных/недостаточных концентрациях приводят к появлению сверхустойчивых штаммов микроорганизмов.

Известны случаи, когда из-за агрессивного и резистентного штамма стафилококка целые больничные корпусы предавались огню – более щадящих способов справиться с бактерией не было.

Проблема внутрибольничной инфекции – это своеобразное напоминание человечеству о могуществе микроорганизмов, их умении приспосабливаться и выживать.

Видео: как развиваются внутрибольничные инфекции?

Советы и обсуждение:

Источник: http://uhonos.ru/infekcii/vnutribolnichnaya-vbi/

Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения.

В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.).

Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении.

Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%.

Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.).

Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов – в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика.

Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма.

Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа  и пр.

Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты.

В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др.

В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори.

Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией.

Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств.

На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком.

В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, флебиты, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).
Читайте также:  Свечи как один из способов лечения молочницы

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций – 8-12%, гемоконтактных инфекций – 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию, туберкулез, микозы и др.) приходится около 5-6%.

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз.

При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору.

Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция.

Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды.

Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция).

Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, дерматологов, отоларингологов, пульмонологов, офтальмологов, урологов, гинекологов, кардиологов, неврологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований.

В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций.

Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов.

Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/infectious/hospital-acquired

Основные принципы и подходы к профилактике внутрибольничных инфекций

Одной из главных проблем медицинских учреждений с середины прошлого века стали являться внутрибольничные инфекции. Их вызывают нозокомиальные микроорганизмы, которые имеют особенности, позволяющие им размножаться в больничной среде. Проблема стала настолько злободневной и актуальной, что в 2010 г.

было принято положение о комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций. Четко определенных заболеваний, которые определяет понятие ВБИ, не существует. Это может быть любое заражение, произошедшее во время посещения ЛПУ, а значит, возможности защитить пациентов просто не существует.

Риск заболеть имеется у любого человека, именно из-за этого так необходима профилактика внутрибольничных инфекций.

Опасность и непредсказуемость внутрибольничной инфекции

ВБИ опасна потому, что в отличие от простого заболевания, при котором можно точно определить симптомы, провести обследования и установить диагноз, такая патология не имеет определенных признаков. Нозокомиальная больничная инфекция может быть вызвана как вирусами и бактериями, так и грибками, а также другими микроорганизмами.

В первую очередь опасности заражения подвергаются старики и дети из-за их слабого иммунитета в силу возрастных особенностей. Большинство микробов, которые включены в ВБИ, является условно-патогенными и, попав в организм, они могут себя сразу никак не проявить. Активизируются возбудители при ослаблении иммунитета у своего носителя.

Лечебные учреждения являются местом, которое посещают больные люди, а значит, их организм ослаблен и как нельзя лучше подходит для развития патологий. Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций направлены на выявление заражения заболеванием и проведение эпидемиологического анализа начавшейся волны инфекций.

Важно отметить, что сформированная в 2010 году комиссия является основным органом, который следит за работой специалистов, занятых в обеспечении контроля над дальнейшей остановкой инфекции.

Направленные меры для защиты пациентов

Из-за того, что заболеваемость людей при посещении больниц становится все выше, профилактика ВБИ стала одной из важнейших и актуальнейших задач современности.

Для борьбы с этими заболеваниями применяется как специфическая, так и неспецифическая профилактика внутрибольничных инфекций.

Она включает в себя все действия, направленные на преграждение путей распространения микробов и вирусов.

Неспецифические мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций делят на 3 типа:

  • архитектурно-планировочные;
  • санитарно-противоэпидемические;
  • дезинфекционно-стерилизационные.

Архитектурно-планировочный подход предназнчен для изоляции отдельных больничных зон одной от другой. В каждом лечебном учреждении существуют зоны с разной степенью чистоты.

Именно на этом и строится принцип разделения по секторам. Пациенты разных отделений не могут попадать на другую территорию и, соответственно, инфекция не передается.

Кроме того, это способствует лучшему поддержанию чистоты в больничных палатах.

Сектора подразделяют на такие типы:

  • инфекционные отделения;
  • акушерско – гинекологические;
  • детские стационары и отделения;
  • терапевтические;
  • хирургические и другие.

Санитарно-противоэпидемические действия основной целью ставят следующее:

  • поддержание санитарного состояния внутри секторов и на территории самого ЛПУ;
  • разделение потоков поступивших, выписываемых и находящихся на лечении пациентов;
  • соблюдение режима эпидемической защиты в помещениях больницы и контроль над правильностью его выполнения;
  • ежедневная проверка температуры тела у всех больных;
  • при выявлении начавшихся заболеваний изоляция инфицированного от остальных пациентов отделения;
  • контроль над бактериальной обсемененностью внутрибольничной среды;
  • применение приточно-вытяжной установки со специальными фильтрами;
  • регулярная обработка помещений кварцеванием.

Дезинфекционно-стерилизационные работы обязательно проводить во всех отделениях, где имеются медицинские инструменты. Этот тип работ, в первую очередь, позволит уничтожить все осевшие микроорганизмы, оставшиеся на поверхностях инструментов, что особенно важно в акушерско-родильных отделениях, хирургических, отделениях интенсивной терапии, а также в детских отделениях и в терапевтических.

В воздухе, на предметах, необходимых для питания и сна, изделиях медицинского назначения, а также предметах ухода за больными накапливаются разнообразные возбудители, провоцирующие грибковые инфекции. Для того чтобы больные не были заражены контактно-бытовым путем, необходимо регулярно проводить дезинфекцию и стирку этих предметов и вещей специальными составами.

Санитарно-техническое оборудование также обрабатывается растворами дезинфектантов. Такая процедура выполняется в течение дня несколько раз. Ответственные за обработку должны расписываться в специально заведенном журнале. В нем, кроме расписания обработок, прописана концентрация растворов, которые должны для этого применяться.

Для лучшего контроля за санитарно-гигиеническим состоянием стационара требуется взятие бак посевов с рук больных, а также с поверхностей операционных столов и рук персонала. Ежедневное проведение стерилизации позволяет быть уверенным в том, что все патогенные и условно-патогенные возбудители на изделиях медицинского назначения уничтожены.

Группа риска

Для того чтобы сделать правильный вывод о том, где больной был инфицирован, его расспрашивают о местах посещения за определенный промежуток времени. Заболевают ВБИ обычно сразу несколько человек, которые находились в один день в определенном месте стационара. Кроме того, внутрибольничные инфекции могут поджидать в санитарной комнате, которую посещал человек, или в столовой.

В первую очередь при выявлении инфекции определяются люди, которые подвержены наибольшему риску заражения, и за ними устанавливается тщательное наблюдение. К такой группе относятся следующие лица:

  • новорожденные;
  • люди старше 70 лет;
  • те, у кого в силу каких-либо причин наблюдается истощение организма, дистрофия;
  • люди, имеющие сахарный диабет, онкопатологии;
  • пациенты, проходящие длительный курс лечения антибиотиками и антацидными препаратами;
  • ВИЧ-инфицированные и с синдромом иммунодефицита;
  • пациенты, прошедшие курсы лечения химиотерапией и лучевой терапией;
  • больные ожоговых отделений;
  • пациенты, чье здоровье и иммунитет подорваны длительным приемом алкогольных напитков и наркотических средств.

Профилактические работы как основной способ защиты

Так как универсальные средства для борьбы с ВБИ не разработаны, и потому невозможно поставить прививку и забыть об этих заболеваниях, предупреждение заражения является лучшим средством защиты людей.

Врачи, впервые столкнувшиеся с этой проблемой в конце 70 годов прошлого века, приняли единственно правильное решение, которое до сих пор дает возможность оградить ослабленных больных от вирусов, способных оказаться для них смертельными.

Это плановая профилактика, и поэтому вакцинация проводится в строго определенном возрасте. Первые прививки ставятся сразу в роддоме, затем их обеспечивают детский сад и школа. Медицинскому персоналу во избежание заражения от пациентов проводят обязательную плановую вакцинацию против гепатита В и дифтерии.

Кроме того, предусмотрены экстренные профилактические прививки, которые проводятся для остановки дальнейшего развития болезни в случае заражения человека опасным микроорганизмом. Это делается для создания защиты у организма в течение инкубационного периода – времени, пока инфекционная болезнь развивается скрыто.

Ответственность младшего медперсонала

Профилактика ВБИ является очень трудной задачей не только из-за того, что невозможно точно выявить причины заболевания и остается только ждать, когда оно себя проявит, но и потому, что требуется строгое и неукоснительное соблюдение требований санитарно-пропускного режима, а также дезинфекции. Во всех лечебных учреждениях вне зависимости от их размеров и местонахождения должны неукоснительно исполняться требования:

  • сведение к минимуму возможности заноса в учреждение любого вида инфекции;
  • полная изоляция помещений для исключения внутрибольничных заболеваний;
  • исключение вероятности выноса инфекции за пределы стационара или больничного комплекса.
Читайте также:  Кишечная палочка в моче у беременных – что делать?

С этими задачами под силу справиться младшему персоналу больниц, поэтому от того, насколько осознано они подойдут к выполнению своих прямых обязанностей, зависит эпидемиологическая обстановка в лечебном учреждении и за его пределами.

Источник: https://nashainfekciya.ru/skryto/profilaktika-vnutribolnichnyx.html

Вби профилактика: основные направления и способы

Здоровый иммунокомпетентный человек живет в среде населенной сапрофитами, условно патогенными и патогенными микроорганизмами.

Патогенные микроорганизмы могут вызывать инфекционные болезни, но оппортунистические и сапрофиты нет до тех пор, пока иммунная система человека сохраняет свои функциональные возможности.

Однако, это равновесие может быть легко нарушено при обращении пациента любого возраста в ЛПУ.

Внутрибольничной (а также же нозокомиальной) инфекцией называют любую манифестную форму инфекционного заболевания, которая развивается при обращении человека в ЛПУ за амбулаторной или стационарной медпомощью, либо заболевание медицинского сотрудника, которое развилось в результате его профессиональной деятельности в данном медучреждении.

Учитывая ряд особенностей микроорганизмов этой группы, профилактика ВБИ является более приоритетной, чем лечение.

Любой вариант внутрибольничной инфекции крайне тяжело поддается лечению, увеличивает сроки пребывания пациента в ЛПУ, нередко становится причиной тяжелой инвалидности и даже смерти больного.

В современных ЛПУ разработана специальная система профилактики ВБИ, включающая разнонаправленные меры и воздействия.

Общие правила

Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций включают следующие звенья:

  • постоянный мониторинг ситуации и ее детальный анализ;
  • меры воздействия на источник инфекции;
  • воздействия на механизм передачи инфекции;
  • посильное влияние на восприимчивое население.

Предупреждение развития единичных случаев внутрибольничной инфекции и тем более эпидемических вспышек возможно только при слаженном выполнении всех выше указанных принципов.

Мониторинг ситуации

Предполагает определенный порядок действий медицинского персонала отделений, администрации ЛПУ и микробиологической лаборатории. Этот комплекс мероприятий включает:

  • детальный эпидемиологический анализ ВБИ, то есть выявление источника инфекции и факторов ее передачи, ситуации, которая способствовала инфицированию пациентов или персонала;
  • жесткий контроль за выполнением всех санитарно-гигиенических норм, необходимых в условиях конкретного ЛПУ;
  • изучение микробного комплекса с обязательным определением антибиотикоустойчивости и чувствительности к конкретным антибиотикам и дезинфектантам;
  • строгий динамический контроль за уровнем здоровья всего медперсонала (выполнение графика профилактических медицинских осмотров);

Анализ уже возникшей вспышки внутрибольничной инфекции позволяет быстро ее локализовать и устранить последствия, а также предупредить повторное развитие негативной ситуации.

Мероприятия по отношению к источнику инфекции

Профилактика ВБИ без установления конкретного источника инфекции и его последующего уничтожения невозможна. Для этого необходимы следующие меры:

  • любой сотрудник с признаками какого-либо инфекционного процесса не допускается к работе ни с пациентами, ни с инструментарием, так как это делает возможным инфицирование больного человека и предметов, его окружающих;
  • пациент с признаками инфекционного процесса должен быть изолирован от других пациентов с целью предупреждения передачи инфекции;
  • в условиях вспышки внутрибольничной инфекции необходимо выявление не только явных больных и инфицированных сотрудников, но и всех контактировавших с ними, так как возможно здоровое носительство среди медперсонала и существует угроза новых случаев заболевания;
  • весь медперсонал должен проходить специальную подготовку, ему проводят необходимые прививки; обязательным моментом является тщательная личная гигиена медицинского персонала любого уровня.

В результате выше перечисленных мероприятий источник инфекции (медицинский работник или пациент) не сможет инфицировать окружающих, следовательно, внутрибольничная инфекция в ЛПУ прекратится.

Мероприятия в отношении механизма передачи инфекции

Основные принципы профилактики внутрибольничной инфекции, воздействие которых направлено на механизм передачи, очень вариабельны и определяются конкретным возбудителем. Например, для парентеральных инфекций это один порядок действий, а для инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи – совершенно другой.

Среди наиболее значимых и действенных правил известны:

  • следует избегать ненужных госпитализаций; процедуры, которые можно выполнить вне ЛПУ могут быть выполнены без поступления в медучреждение; при наличии возможности выписывать больных в условия амбулаторного обращения или дневного стационара;
  • необходимо избегать больного (избыточного) количества пациентов в больнице, это потребует обеспечения соответствующей кубатуры и поддержания необходимого количества коек на определенной площади;
  • количество посетителей должно быть минимальным, они должны быть здоровы и одеты в чистые халаты (в современных ЛПУ это не является обязательным при наличии мощной приточно-вытяжной вентиляции);
  • планировка ЛПУ должна предусматривать движение воздуха от уязвимых и асептических мест; давление воздуха в операционных должно быть повышенным и способствовать движению его наружу, а не внутрь с более контаминированных мест в операционную;
  • необходимо способствовать максимальному проникновению солнечных лучей внутрь помещений, это поможет сократить количество микроорганизмов в госпитале;
  • полы должны убираться при помощи пылесоса, что способствует уменьшению взвешенных в воздухе микроорганизмов до минимума; если это невыполнимо, должна использоваться влажная уборка, препятствующая образованию пыли.
  • все моющиеся поверхности должны регулярно мыться с использованием дезинфектантов;
  • по возможности следует использовать только одноразовый медицинский инструментарий;
  • условия для мытья рук должны быть во всех необходимых местах; мытье рук должно быть тщательным и эффективным; практика погружения рук в антисептический раствор, хранимый в сосуде и используемый несколько дней вредна, так как дает ложное чувство безопасности;
  • использование масок на лице должно быть правильным, они должны закрывать как нос так и рот; сама маска должна быть или непроницаемой, отражающей капельки, или адсорбирующей аэрозоль, вдыхаемый пользователем маски; маска подлежит регулярной (1 раз в 3-4 часа);
  • распределение обязанностей персонала должно быть таким, что бы не поощрять распространение возбудителей ВБИ, например, следует избегать одновременной работы медперсонала в септических палатах и палатах недоношенных;
  • стерилизационная аппаратура, включая и находящуюся в стационаре, должна периодически контролироваться специальной службой;
  • должны строго контролироваться сбор, транспортировка предметов, инструментария разового пользования, путем сжигания, а также использованный перевязочный материал и прочее.

Конкретный план мероприятий, направленных на прерывание механизма передачи, должен быть составлен и по необходимости скорректирован в соответствии с профилем отделения или всего ЛПУ. Например, профилактика хирургической внутрибольничной инфекции подразумевает разделение «чистых» больных и гнойной хирургии.

Мероприятия в отношении восприимчивого населения

В этом разделе более целесообразного говорить об уходе за больными, так как динамический контроль за состоянием здоровья медперсонала всех уровней уже описан в других разделах. Для пациентов любых отделений, особенно для лиц преклонного возраста, маленьких детей и с различными тяжелыми формами заболеваний важно:

  • полноценное питание (в пределах возможного диетического), для новорожденных и грудных детей – максимально долгое сохранение естественного или смешанного вскармливания;
  • в соответствии с течением основного заболевания – посильная физическая нагрузка в виде прогулки на свежем воздухе, раннее вставание и прочее;
  • рациональная антибиотикотерапия с целью профилактики послеоперационных и других инфекционных осложнений;
  • в ряде случаев целесообразно включение в комплексную терапию иммуномодуляторов.

Таким образом, разнонаправленность профилактических действий позволяет надежно контролировать внутрибольничную инфекцию.

Источник: https://receptdolgolet.ru/profilaktika/vbi-vnutribolnichnoj-infekcii.html

Профилактика внутрибольничных инфекций – Информационный справочник: медицинские центры, салоны красоты, аптеки

Контроль за внутрибольничными инфекциями возлагается на комиссию по профилактике ВБИ

Работники отделений хирургического профиля при поступлении на работу проходят

Предварительный медицинский осмотр

В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится 1 раз в год.

Медицинские работники проходят следующие обследования:

  • рентгенологическое обследование на туберкулез – крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем 1 раз в год);
  • исследования крови на гепатит С (в дальнейшем 1 раз в год);
  • исследования крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;
  • исследования крови на сифилис (в дальнейшем – по показаниям);
  • исследования мазков на гонорею (в дальнейшем – по показаниям);
  • исследования крови на ВИЧ – инфекцию (в дальнейшем 1 раз в год).

Медицинские работники проходят следующие обследования:

Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем 1 раз в год перед периодическим медицинским осмотром.

В зависимости от появившейся (выявленной) у медицинских работников патологии проводят другие диагностические исследования.

Плановое обследование медицинского персонала хирургических стационаров (отделений) на носительство золотистого стафилококка не проводят.

Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля подлежит профилактической иммунизации против гепатита В – в обязательном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка.

В связи с задачей ликвидации кори в стране проводится дополнительная иммунизация лиц до 35 лет, не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или привитых однократно.

Иммунизация против других инфекционных заболеваниях проводится в соответствии с национальным календарем прививок, а так же по эпидемиологическим показаниям.

В хирургических стационарах (отделениях) должен быть налажен учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попадания крови на видимые слизистые, поврежденные кровные покровы и др.), связанных с профессиональной деятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстренная профилактика).

Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдение для своевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Учет и регистрация ВБИ осуществляются в установленном порядке. Учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее – МКБ-10).

При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций: а) поверхностная инфекция разреза – возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного: – гнойное отделяемое из поверхностного разреза; – выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления; – имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и др.);

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства – возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

– гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

Читайте также:  Чем лечить орви у взрослого, какие лекарства использовать?

– выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

– спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (> 37,5 град. С), локализованная боль или болезненность;

– при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и др.);

в) инфекция полости/органа – возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

– гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

– выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

– лихорадочное состояние;

– при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе).

К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания,

возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в
месте операции – до года.

Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний и доводит информацию до врача-эпидемиолога лечебной организации или заместителя главного врача по противоэпидемическим вопросам в целях своевременного проведения противоэпидемических или профилактических мероприятий.

Информация о каждом пациенте с выявленной ВБИ предусматривает:

дату рождения;

отделение;

дату поступления;

перенесенную(ые) операцию(ии);

дату(ы) операции(ий);

время начала и окончания операции(ий);

оперировавших хирургов;

номер операционной;

номер палаты;

дату заболевания;

дату регистрации (выявления) ВБИ; -тип чистоты операции (класс раны);

оценку тяжести состояния пациента по шкале ASA;

данные микробиологических исследований;

диагноз в соответствии с МКБ-10;

наличие инфекции иной локализации.

Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.

Основные характеристики возникновения ХРИ (хирургической раневой инфекции).

Возникает не позднее 30 дней после операции или через 1 год при наличии имплантата.

Гнойное отделяемое из раны

Выделение микроорганизмов из раны жидкости, ткани и т.д.

Имеются признаки:

припухлость;

боль или болезненность;

краснота;

повышение температуры;

расхождение краев раны;

открытие раны хирургом;

лихорадка (более 37,5 ◦ С);

гистологические, рентгенологические, при операции обнаружен абсцесс или признаки инфекции.

Возникновение или подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показанием к проведению микробиологических исследований.

Забор материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала антибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойных процессов.

К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее сведения:

характер материала,

фамилия, имя, отчество и возраст больного,

название отделения,

номер истории болезни,

диагноз заболевания,

дата и время взятия материала,

данные о ранее проводимой антибактериальной терапии,

подпись врача, направляющего материал на анализ.

Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

О возникновении групповых заболеваний лечебная организация в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера сообщает в органы и учреждения Роспотребнадзора.

Для корректного сравнения показателей частоты послеоперационных инфекционных заболеваний их расчет проводится с учетом

Не рекомендуется сравнение абсолютного количества ВБИ, а так же интенсивных показателей, рассчитанных на 100 операций без учета факторов риска.

Стратифицированные показатели
(частота инфекций)

1. Частота инфекций нижних дызхательных путей(Число. лиц с ИВЛ/число лиц с гси х1000)

2. Частота инфекций кроветока(Число. лиц с катетеризацией сосудов/число лиц с гси х1000)

Основные принципы профилактики внутрибольничных инфекций

Перед проведением плановых операций необходимо обеспечить выявление и санацию очагов имеющейся у пациента хронической инфекции на догоспитальном уровне.

Обеспечить коррекцию клинических показателей у пациентов в предоперационном периоде.

Следует максимально сокращать сроки пребывания пациента в стационаре (отделении) в период предоперационной подготовки.

При поступлении пациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительное обследование проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с проведением хирургического вмешательства в стационаре (отделении) без повторного обследования. Каждый лишний день пребывания в стационаре увеличивает риск присоединения ВБИ.

Сроки выписки пациентов из хирургического стационара (отделения) определяются состоянием здоровья. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка пациентов.

Разрешается посещение пациентов родственниками, знакомыми. Порядок посещения отделения устанавливается администрацией лечебной организации.

Для пациентов, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, организуются отделения дневного пребывания больных (далее – ОДПБ). Первичный прием (оформление) в ОДПБ осуществляется в приемно-смотровом отделении, где после осмотра врачом заполняется история болезни.

В ОДПБ соблюдается санитарно-противоэпидемический режим в соответствии с установленным порядком для стационаров (отделений) хирургического профиля.

Источник: https://infoster.ru/gigiena-v-medicine/profilaktika-vnutribolnichnih-infektsii

Профилактика внутрибольничных инфекций

С целью профилактики внутрибольничных инфек­ции и учреждениях здравоохранения необходимо осуществлять следующий комплекс мероприятий:

санитарно-гигиенический режим: – обслуживающий персонал стационаров должен иметь комплект ежедневно сменяемой рабочей одежды (халаты, тапочки). Хранить ее надлежит в индивидуальных шкафчиках. В наличии должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения;

– медицинской сестре лечебного отделения необ­ходимо всегда быть безукоризненно опрятной и ак­куратной. Края рабочей (санитарной) одежды долж­ны полностью закрывать личную одежду, волосы – закрываться шапочкой. Сменная обувь должна быть из нетканого материала, доступного для дезинфекции. Нахождение в рабочих халатах и обуви за пределами лечебного учреждения запрещается;

– студенты, занимающиеся в отделениях родовспо­можения, инфекционных отделениях, операцион­ных блоках, должны обеспечиваться сменной спец­одеждой;

– врачи, медсестры обязаны мыть руки путем двукратного намыливания перед осмотром каждо­го больного или выполнением процедур, а также после выполнения «грязных» процедур (уборки помещений, смены белья, посещения туалета и т.д.);

– . В приёмном отделении санитарно-гигиенический режим должен исключать занос инфекции в стационар. После осмотра каждого поступающего пациента клеёнку на кушетке следует протирать дезинфицирующим раствором, больного осматривают на педикулёз, он проходит полную санитарную обработку (душ или ванна, при этом выдаётся обеззараженная мочалка).

Поступающий больной переодевается в чистое больничное бельё. По разрешению врача может остаться в своём белье. Приёмное отделения должны иметь средства дезинфекции и дезинсекции, мыло, мочалки индивидуального пользования, посуду для хранения «чистых» и бывших в употреблении мочалок, наконечники для клизм и чистую посуду для их хранения.

– В лечебных отделениях стационаров кровать, тумбочку и подставку для подкладного судна протирают дезинфицирующим раствором. Постельные принадлежности после выписки каждого больного должны обрабатываться в дезинфекционной камере. Гигиеническую ванну больные получают 1 раз в 7-10 дней со сменой белья. После смены белья пол и предметы протирают дезинфицирующими растворами.

•дезинфекцию, предстерилизационную очистку и сте­рилизацию предметов медицинского назначения, пред­метов ухода, уборку, использование уборочного инвен­таря проводить согласно приказам Министерства здраво­охранения Республики Беларусь, а также методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизационной обработке и стерилизации предметов медицинского на­значения;

•соблюдать режим питания: оснащение раздаточ­ных, буфетных, время реализации готовой пищи, поря­док сбора и удаления пищевых отходов, порядок обра­ботки посуды, ветоши, уборочного инвентаря, порядок хранения передач;

•проводить активное выявление инфекционных больных (подозрение на кишечную инфекцию, брюшной тиф, дифтерию, вирусный гепатит), соблюдать сроки на­блюдения за контактными больными.

На случай выяв­ления больных карантинными и особо опасными инфек­циями в отделениях должны быть схемы-памятки пове­дения медперсонала при выявлении подозрительных больных, оказания первой помощи, схемы оповеще­ния, укладки по особо опасным инфекциям;

•соблюдать правила сбора, хранения и удаления от­ходов в лечебно-профилактических учреждениях.

Для профилактики ВБИ необходимо соблюдать и другие санитарно-гигиенические требования:

Ø не трясти в воздухе и не бросать на пол постельное бельё пациентов;

Ø правильно удалять твёрдые и жидкие отходы из лечебного отделения;

Ø неукоснительно соблюдать требования, предъявляемые к дезинфекции предметов ухода и изделий медицинского назначения,

предстерилизационной очистке и стерилизации;

Ø соблюдать режим проветривания помещений;

Ø осуществлять мытьё полов и влажную уборку поверхностей (мебели, оборудования, аппаратуры) в соответствии с требованиями, используя дезинфицирующие средства.

Поверхности в помещениях ЛПУ (пол, стены, двери, стулья и т.д.), жёсткую мебель, поверхности аппаратов, приборов обеззараживают, протирая их ветошью, смоченной в растворе дезинфицирующего средства.

Для сочетания процесса дезинфекции с мытьём целесообразно использовать средства, обладающие наряду с антимикробными моющими свойствами. Если обработка производится в присутствии больных, следует применять средства, не обладающие летучестью и вследствие этого малоопасные при ингаляционном воздействии.

К ним относятся КПАВ, композиции на основе и некоторые другие соединения, включающие анионные и неионогенные ПАВ в качестве функциональных добавок.

Для дезинфекции небольших, труднодоступных поверхностей, а также для экстренной обработки поверхностей, небольших по площади, дезинфицирующие средства распыляются с помощью ручного распылителя типа «Росинка» или используют аэрозоли. Чаще всего средства на основе спиртов.

Заключительную дезинфекцию проводят с помощью гидропульта или другого распыляющего устройства, позволяющего обработать большие помещения.

Участвуя в дезинфекции способом распыления, медицинский персонал должен соблюдать все рекомендуемые меры предосторожности: иметь защитную одежду, респиратор, защитные очки, резиновые перчатки; такая обработка выполняется в отсутствие больных.

Воздух и поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживаются ультрафиолетом с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции – открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типов

Источник: https://megaobuchalka.ru/4/16181.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector